穿着白大褂，戴着听诊器，举止温和，热心讨论“人口健康管理”和“以病人为中心”的医学，Ronald Searcy似乎是理想的初级保健医生。他最不寻常的地方是他工作的地方:一个紧凑的设施，包括检查室、牙医办公室、静脉切开术实验室和x光室，塞在阿肯色州西北部的一家沃尔玛里。自2019年以来，沃尔玛在五个州开设了32个这样的“健康中心”;到明年年底，它计划将这个数字增加一倍以上，并扩展到另外两个州。
沃尔玛并不是唯一一家扩大医疗服务的大公司。今年早些时候，亚马逊收购了One Medical，这是一家门房服务公司(意味着客户要支付年费)，在美国各地的城市都设有办事处。折扣零售商达乐公司(Dollar General)与经营移动医疗诊所的DocGo公司建立了合作关系，并在田纳西州的三家商店推出了试点项目。沃尔格林(Walgreens)和CVS这两家零售药店都有强大的初级保健服务;去年，超过550万名患者来到CVS MinuteClinic就诊，使其成为美国最大的医疗服务提供商之一。今年早些时候，CVS完成了对Oak Street Health的收购，Oak Street Health是一家专注于老年人的初级保健服务提供商，在21个州设有办事处。这些公司在医疗行业看到了什么?这个问题的答案既简单又复杂，适合美国错综复杂、充斥租金的医疗体系。
简单的答案是钱。美国人在医疗方面的支出惊人:2021年约占GDP的18%，远远超过富裕国家10%的平均水平，是韩国等人口更健康、更长寿的国家的两倍多。美国人的支出预计在未来八年内将以每年5.4%的速度增长(见图表)，超过更广泛的经济增长，到2031年将占GDP的近五分之一。其中大部分支出将来自医疗补助和医疗保险，这两个联邦项目分别为穷人和65岁以上的人支付医疗费用。
复杂的部分反映了包括医疗补助和医疗保险在内的保险公司支付保险费用的变化;以及消费者购买方式的变化。先从保险公司说起。主要的支付模式是按服务收费，即保险公司为医生的每次就诊或手术报销费用。它的优点是简单。它的缺点是，它鼓励医疗消费，但在很大程度上，对结果漠不关心:无论病人是否健康，医生得到的报酬都是一样的。
然而，从2016年到2021年，“替代支付模式”的医疗支出份额从29%上升到40%。在2022年的一项调查中，大多数支付者认为，这种支付模式，特别是那些让医生分享保持病人健康的好处的模式，将会兴起。这种方法被称为“基于价值的护理”(VBC)，是《平价医疗法案》(Affordable care Act)的产物。它鼓励医生保持病人的健康——例如，如果患有慢性疾病的病人服药并不住院，让医生分享积蓄——而不是简单地为他们进行的每一次手术支付费用。各家公司都在打赌，他们可以用这种模式比旧模式赚更多的钱。
进入或扩大初级保健服务的零售商也押注于消费者的习惯。咨询公司埃森哲(Accenture)最近的消费者脉搏调查(Consumer Pulse Survey)显示，近三分之一的消费者——年龄在18岁至35岁之间的消费者中，超过三分之一的人愿意在杂货店或大型零售商那里获得医疗服务，超过90%的消费者信任零售商提供他们的医疗数据。零售商相信这种信任，再加上他们的便利性(75%的美国人住在距离达乐超市5英里的范围内，90%的人住在距离沃尔玛超市10英里的范围内)是一个成功的组合。
更好的技术改善了VBC，既给了保险公司更多的健康衡量标准来判断医生的成功，也给医生提供了更好的与病人保持联系的方式。例如，沃尔玛健康(Walmart Health)和OneMedical使用应用程序向患者显示他们的病史，包括即将到来的预约以及何时需要重复处方。这两家公司也都有内部药房，他们可以引导病人去那里。初级保健医生实际上是病人整个医疗保健的协调者和看门人。一些人担心，VBC可能会激励保险公司拒绝转诊和必要的护理，并保留储蓄。但如果病人病情加重，他们也会分担这些费用。
管理这种下行风险将是棘手的。有了智能手机，VBC所需要的那种主动护理和病人联系可能会比没有智能手机更便宜，但它并不便宜。供应商需要在技术上投资，但也可能需要通过反复的电话和家访来控制病人——这些都是应用程序无法做到的。做错的公司将会举步维艰。那些做对了的人将会从美国臃肿低效的医疗保健系统中捞到他们的那份钱，顺便说一句，也可能会让人们更健康。
